Fiche LAS groupe Sainte-Thérèse

Clairière Sainte-Thérèse - septembre 2025

Voici le formulaire LAS pour la clairière du groupe Sainte-Thérèse valable dès septembre 2025. Nous vous demandons de remplir chaque champ de manière minutieuse. Une confirmation vous parviendra par e-mail.

En cas de traitements disponibles uniquement sur ordonnance, une ordonnance médicale est requise. Celle-ci doit être envoyée directement au chef d'unité par e-mail. Il en va de même pour les attestations médicales d'incapacité.

E-mail pour réception de la confirmation *

Prénoms de l'enfant *

Nom de l'enfant *

Date de naissance de l'enfant *

Nom de l'assurance maladie / Adresse de la CPAM pour les personnes afiliées en France *

No de police de l'assurance maladie / no de sécurité sociale française *

Nom de l'assurance accident / sécurité sociale française *

No de police de l'assurance accident *

Nom de l'assurance RC *

Numéro de l'assurance RC *

Nom et prénom de la première personne à appeler en cas d'urgence *

Numéro de téléphone de la première personne à contacter en cas d'urgence *

Nom et prénom d'une deuxième personne à contacter en cas d'urgence

Numéro de téléphone d'une deuxième personne à contacter en cas d'urgence

Y-a-t-il un élément de santé ou un problème médical auquel nous devons être particulièrement attentif avec votre enfant ? *

Le cas échéant, y-a-t-il des mesures prophylactiques à prendre ?

Le cas échéant, quelles sont les mesures à prendre en cas de crise ?

Mon enfant est vacciné contre les tiques *

Oui Non

Mon enfant est vacciné contre le tétanos *

Oui Non

Actuellement, l'enfant suit-il un traitement médical particulier *

Oui Non

Si oui, précisez le nom, le dosage, la fréquence d'administration et les effets secondaires éventuels

Autres *

J'autorise mon enfant à participer à des activités aquatiques ou nautiques *

Mon enfant est titulaire de l'attestation de contrôle de sécurité aquatique *

J'accepte la politique de traitement des données des scouts d'Europe, district St Nicolas de Myre (Lien dans le pied de page)

Code de sécurité *

S'il vous plaît, entrez le code de sécurité dans la case ci-dessus (protection anti-spam).